Forma e Condições de Acesso2010-09-02  16:31
- Preenchimento obrigatório - Nota - Ajuda - Lista de opções
Modelo nº 921 - Boletim de inspecção médico-sanitária para condutor de veículo automóvel

Preenchimento do Formulário

Nome campo de preenchimento obrigatório
Profissão
Morada campo de preenchimento obrigatório
Localidade campo de preenchimento obrigatório Número de autorização obtida para efeitos de emissão de certificados de destruição ou de desmantelamento.
Código Postal campo de preenchimento obrigatório
Concelho campo de preenchimento obrigatório
Data de Nascimento
Naturalidade
Bilhete de Identidade n.º campo de preenchimento obrigatório
Emitido por campo de preenchimento obrigatório
Data de Emissão
Carta de Condução n.º
Emitida pela Direcção de Viação de
Válida até
Licença de Condução n.º
Emitido pela Câmara Municipal de
Válida até
Destina-se a Condutor de Veículo(s) A (motociclos >50 cc)
B (ligeiros)
C (pesados de mercadorias)
D (pesados de passageiros)
B + E
C + E
D + E
Ciclomotores
Motociclos de cilindrada não superior a 50 cc
Veículos agrícolas

Antecedentes Pessoais (de doênça) - Assinalar se já sofreu, ou sofre, de alguma das seguintes situações
Diabetes Não
Sim
Doenças de coração Não
Sim
Angina de peito Não
Sim
Enfarte de miocárdio Não
Sim
Alterações do ritmo cardíaco Não
Sim
Uso de pacemaker Não
Sim
Outras doenças de coração Não
Sim
Hipertensão arterial Não
Sim
Doenças do fígado (cirrose, hepatite, etc) Não
Sim
Tumores Não
Sim
Doenças dos olhos e ouvidos Não
Sim
Doenças do sangue (anemias, hemorragias, etc.) Não
Sim
Doenças de rins Não
Sim
Insuficiência renal Não
Sim
Cólica renal Não
Sim
Doenças nervosas (epilepsia, convulsões, paralisias, etc.) Não
Sim
Tonturas ou vertigens Não
Sim
Doenças das articulações ou ossos Não
Sim
Outras doenças não especificadas Não
Sim
Tem alguma doênça física ou doença profissional? Não
Sim
Foi submetido a alguma intervenção cirúrgica Não
Sim

Hábitos
Consome bebidas alcoólicas? Não
Sim
Quais?
Bebe habitualmente bebidas fora das refeições? Não
Sim
Quais?
Que quantidades/dia?
Toma comprimidos para os «nervos» ou para dormir? Não
Sim
Que quantidade/dia?
Toma outros medicamentos/drogas? Não
Sim
Quais?
Que quantidades/dia?

Dados Pessoais ou de Empresa (para autenticação e emissão de factura)
Nome campo de preenchimento obrigatório
Morada campo de preenchimento obrigatório
Código Postal (Portugal) Preencher apenas se residir em Portugal
NIF (Portugal) Preencher apenas se residir em Portugal
Telefone campo de preenchimento obrigatório Telefone de contacto do requerente para esclarecimentos de dúvidas
E-Mail campo de preenchimento obrigatório Endereço de Correio Electrónico (E-mail) onde deseja receber o Formulário
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